Brasil: nova norma estabelece que paciente pague até 40% do valor dos atendimentos de planos de saúde

As regras referentes à coparticipação e franquia estão previstas em uma resolução do Conselho de Saúde Suplementar de 1998 e não previam claramente as condições, os critérios e os limites para aplicação.

Outra novidade é a possibilidade de as operadoras de planos de saúde oferecerem descontos, bônus ou outras vantagens para quem mantiver bons hábitos de saúde. O objetivo, segundo a nova norma, é incentivar a utilização consciente dos procedimentos cobertos pelos planos. No entanto, isso não pode inibir a utilização dos serviços de saúde.

A expectativa é de que a medida incentive a adesão de beneficiários a iniciativas como programas de promoção da saúde e prevenção de doenças mantidos pelas operadoras.

Nos planos de saúde com franquia, o consumidor paga uma mensalidade que tende a ser mais barata que a dos outros planos e tem direito a alguns procedimentos básicos. Se ainda precisar de outras consultas, exames ou cirurgias, tem de pagar do próprio bolso até o valor da franquia que está previsto em contrato. Depois que ele usar toda a franquia, o plano de saúde é que tem de arcar com os gastos.

De acordo com as novas normas, haverá duas modalidades de franquias:

• Franquia dedutível acumulada, na qual a operadora não se responsabiliza pela cobertura das despesas assistenciais acumuladas, no período de 12 meses, contados da assinatura ou do aniversário do contrato, até que seja atingido o valor previsto no contrato como franquia.
• Franquia limitada por acesso, na qual a operadora não se responsabiliza pela cobertura das despesas assistenciais até o valor definido em contrato, cada vez que o beneficiário acessa a rede credenciada, referenciada, cooperada, ou, nos contratos em que haja previsão de livre escolha, acessa prestador de serviço de saúde fora da rede da operadora.

O reajuste dos valores da franquia não poderá ser aplicado em periodicidade inferior a 12 meses.